协和疑难︱第57例:临床表现发热胸痛大量心包积液

协和疑难︱第57例:临床表现发热胸痛大量心包积液

作者:admin    来源:未知    发布时间:2018-05-16 15:27    浏览量:

  患者男性,18岁,因发烧1月、胸痛2周伴大量心包积液于2017年3月26日来院诊治。2017年2月底患者无较着诱因呈现发烧,最高体温40℃,伴畏寒寒噤,轻细咳嗽,痰不多。就诊于本地病院,查抄血白细胞和C反映卵白(CRP)升高,本地病院赐与哌拉西林抗传染医治无好转,3月18日肺部CT平扫未见较着非常。但患者症状逐步加重并呈现胸骨后痛苦悲伤,多于深吸气和勾当时呈现,转诊于北京某病院,查抄血白细胞和中性粒细胞分类升高,尿胆原(++++),尿卵白(+),血D-二聚体、纤维卵白降解产品、纤维卵白原升高,CRP 48.6 mg/L,血沉46 mm/第1小时,血降钙素原(PCT)一般,免疫球卵白、补体一般,抗核抗体18项等均为阳性。痰培育(-),血培育2次:耐苯唑西林金黄色葡萄球菌。24日腹部超声示肝脏、脾脏增大、胆囊炎性病变,双侧胸腔积液,腹腔积液;泌尿系超声阳性。超声心动图示左心室射血分数一般,自动脉瓣二瓣正常,大量心包积液。考虑传染可能性大,G+球菌血行性传染,赐与美罗培南抗传染医治,结果欠安,于26日到我院急诊。急诊查抄血白细胞16.26×109/L,中性粒细胞分类88.0%,血红卵白98 g/L。PCT 0.5 ng/ml,N结尾B型利钠肽原427 pg/ml。胸部X线提醒双肺纹理增粗,双下肺野斑片影,可疑肺部传染,双侧胸腔积液,予头孢他啶加万古霉素抗传染医治。26日晚患者突感心悸,后突发认识丧失而入急诊急救室,其时测血压102/60 mmHg,心电图:窦性心律,126次/min,T波遍及低平。血氧饱和度94%,赐与吸氧等,生命体征逐步不变。查体:血压106/64 mmHg,呼吸22次/min,高枕卧位,颈静脉充盈,双下肺呼吸音减低,叩浊,心音低钝,未闻及心杂音,心率116次/min,下肢不肿。患者自幼体健,否定慢性疾病史,起病前无牙科操作和外伤手术史。生于河北保定,久居本地,否定疫水疫源接触史,未婚。

  患者次要的病例特点:(1)青年男性,既往体健;(2)以发烧、胸痛、寒噤、多浆膜腔积液为次要临床表示;(3)血白细胞和中性粒细胞分类较着升高,CRP升高和血沉增快,血培育阳性提醒耐苯唑西林金黄色葡萄球菌;(4)超声心动图示自动脉瓣二瓣正常。患者病程较短,发烧、白细胞和中性粒细胞升高,血培育阳性,因而强烈提醒细菌传染的具有,而自动脉瓣正常和血培育阳性提醒传染性心内膜炎可能,但按照改良的Duke诊断尺度,因缺乏心内膜传染的明白现象,尚不克不及确诊。患者发烧、血白细胞升高、胸骨后痛苦悲伤、大量心包积液,提醒具有急性心包炎,连系血培育阳性,因而可能具有化脓性心包炎,这是一个需要尽早积极处置包罗心包引流的严峻疾病,常具有败血症。虽然患者病程中胸部X片显示双下肺野斑片影,提醒肺部传染,但肺部传染可能不是始动环节,因起病近20 d时,胸部CT阳性,而此后1周疾病敏捷进展,呈现了多浆膜腔积液、肝脏、脾脏增大等,且心包积液为大量。自动脉瓣具有布局非常,且血培育为耐苯唑西林金黄色葡萄球菌,因而仍需进一步寻找传染性心内膜炎的证据,本患者的临床症状合适金黄色葡萄球菌侵袭力强、传染症状重的特点。患者晕厥的切当缘由无法确定,但晕厥前有短暂的心悸,且有较着的窦性心动过速,不除外心律变态诱发的心输出量下降惹起晕厥。患者D-二聚体升高,还需考虑急性肺栓塞可能,可是患者没有肺栓塞的危险峻素,如大量心包积液归并肺栓塞,则患者病情将敏捷恶化,血压将很难维持一般程度。虽然患者诊断尚未明白,但大量心包积液急需处置,应行心包穿刺引流,一方面缓解患者症状,另一方面为诊断供给证据。

  为更好地察看患者的心脏布局和血流动力学,再次对患者进行大超声心动图仪查抄,发此刻自动脉根部左后方与左房、肺动脉交壤部可见一大小26 mm×24 mm的类圆形液性暗区,壁厚似有血栓附壁,自动脉二瓣后交壤处可见一 http://nsrehomes.com/quantianjihuaqun/1879.html

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